ซีรีส์ฝ้า ตอนที่ 2 - ทำไมฝ้าถึงรักษาได้ยาก? (อธิบายอ้างอิงจากงานวิจัย)

ไม่ใช่แค่ปัญหาของเมลานิน แต่เป็นการเปลี่ยนแปลงของสภาพแวดล้อมผิวทั้งหมด

เมื่อให้คำปรึกษาเรื่องฝ้าที่คลินิกผิวหนัง มักจะมีคำถามที่ได้ยินบ่อยมากๆ ครับ

“ทำไมฝ้าถึงหายยากจังคะ?”

“ทำไมทำเลเซอร์แล้วฝ้ายังกลับมาอีกคะ?”

เรามักจะคิดว่าฝ้าเป็นเพียงภาวะที่ผิวมีเม็ดสีเพิ่มมากขึ้น

แต่งานวิจัยล่าสุดพบว่า ฝ้าไม่ใช่แค่โรคของเม็ดสี แต่เป็นภาวะที่สภาพแวดล้อมโดยรวมของผิวหนังเกิดการเปลี่ยนแปลงครับ

กล่าวคือ ฝ้าไม่ได้เกิดจากการทำงานที่มากเกินไปของเซลล์สร้างเม็ดสี (Melanocyte) เพียงอย่างเดียว แต่ยังเกี่ยวข้องกับ

ชั้นหนังกำพร้า (Epidermis)

ชั้นเยื่อบุฐาน (Basement membrane)

ชั้นหนังแท้ส่วนบน (Upper dermis)

หลอดเลือด

เซลล์อักเสบ

และเซลล์ไฟโบรบลาสต์ (Fibroblast)

ซึ่งทั้งหมดนี้ทำงานร่วมกันจนกลายเป็นโรคที่ซับซ้อนครับ

นี่จึงเป็นเหตุผลว่าทำไมฝ้าถึงรักษาได้ยาก และมักจะกลับมาเป็นซ้ำได้อีกแม้จะดูดีขึ้นแล้วก็ตาม

วันนี้เราจะมาสรุปสาเหตุที่ทำให้ฝ้ารักษาได้ยาก โดยอ้างอิงจากงานวิจัยทางการแพทย์กันครับ

1. ฝ้าไม่ใช่โรคที่มีแค่เม็ดสีในชั้นหนังกำพร้า

โดยทั่วไปแล้ว การตอบสนองต่อการรักษาโรคเม็ดสีจะขึ้นอยู่กับว่าเม็ดสีนั้นอยู่ในชั้นผิวใด

เม็ดสีที่อยู่เฉพาะในชั้นหนังกำพร้ามักจะตอบสนองต่อการรักษาได้ค่อนข้างดี

แต่สำหรับฝ้านั้นไม่ได้เรียบง่ายแบบนั้นครับ

ในผิวที่เป็นฝ้า เราจะพบว่า

มีปริมาณเมลานินเพิ่มขึ้นในทุกชั้นของหนังกำพร้า

มีเมลาโนโซม (Melanosome) ที่มีขนาดใหญ่และสมบูรณ์มากขึ้น

พบแกรนูลของเมลานินในชั้นหนังแท้ส่วนบน

และมีเมลาโนฟาจ (Melanophage) ในชั้นหนังแท้เพิ่มขึ้น

สิ่งเหล่านี้จะถูกพบร่วมกันครับ

นั่นหมายความว่า ฝ้าไม่ใช่แค่เม็ดสีตื้นๆ ในชั้นหนังกำพร้า

แต่เป็นโรคที่มีการเปลี่ยนแปลงของทั้งชั้นหนังกำพร้าและชั้นหนังแท้ร่วมด้วย

ดังนั้น การใช้วิธีกำจัดออกในครั้งเดียวเหมือนการรักษารอยด่างดำทั่วไปจึงมีข้อจำกัดครับ

2. หากชั้นเยื่อบุฐานเสียหาย ฝ้าจะยิ่งฝังลึกและอยู่ได้นานขึ้น

ระหว่างชั้นหนังกำพร้าและชั้นหนังแท้ จะมีโครงสร้างที่เรียกว่า ชั้นเยื่อบุฐาน (Basement membrane) อยู่ครับ

ชั้นเยื่อบุฐานนี้ทำหน้าที่เป็นเสมือนพรมแดนของผิว ช่วยควบคุมการเคลื่อนที่ของเมลานินและสารสื่อสัญญาณต่างๆ

แต่ในผิวที่เป็นฝ้า มีรายงานพบว่า

ความไม่ต่อเนื่องของชั้นเยื่อบุฐานเพิ่มขึ้น

ชั้น Lamina densa บางลง

และ Anchoring fibril หายไป

ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นครับ

พูดง่ายๆ ก็คือ ชั้นเยื่อบุฐานอยู่ในสภาพที่ได้รับความเสียหายนั่นเอง

เมื่อเป็นเช่นนี้ สัญญาณการอักเสบและสัญญาณกระตุ้นการสร้างเมลานินจากชั้นหนังแท้ จะถูกส่งไปยังชั้นหนังกำพร้าได้ง่ายขึ้น ทำให้การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวข้องกับเมลานินคงอยู่ได้นานขึ้นด้วยครับ

ความเสียหายของชั้นเยื่อบุฐานนี้

จึงเป็นหนึ่งในเหตุผลที่ทำให้ฝ้าฝังลึก กลับมาเป็นซ้ำได้ง่าย และรู้สึกว่ารักษาได้ช้าครับ

3. ฝ้าไม่ใช่โรคของเซลล์สร้างเม็ดสีเพียงอย่างเดียว

ในอดีตเราเคยเข้าใจว่าฝ้าเป็นเพียง “โรคที่เซลล์สร้างเม็ดสีทำงานหนักเกินไป”

แต่ปัจจุบันมีการค้นพบพยาธิสรีรวิทยาที่ซับซ้อนกว่านั้นมากครับ

ในผิวที่เป็นฝ้า เซลล์ต่างๆ ที่อยู่รอบๆ เซลล์สร้างเม็ดสี

จะร่วมกันกระตุ้นการสร้างเมลานินครับ

ตัวอย่างที่สำคัญ ได้แก่

เซลล์ผิวหนังชั้นนอก (Keratinocyte)

เซลล์ไฟโบรบลาสต์ (Fibroblast)

แมสต์เซลล์ (Mast cell)

และเซลล์บุผนังหลอดเลือด (Endothelial cell) ที่เข้ามามีส่วนเกี่ยวข้องครับ

เมื่อเซลล์เหล่านี้ถูกกระตุ้นด้วยรังสียูวีและการอักเสบ พวกมันจะหลั่งโกรทแฟคเตอร์และไซโตไคน์หลายชนิดออกมา ส่งผลให้เซลล์สร้างเม็ดสีถูกกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง

ดังนั้น ฝ้าจึงไม่ใช่โรคที่เกิดจากเซลล์สร้างเม็ดสีเพียงลำพัง แต่เป็นโรคที่เกิดจากสภาพแวดล้อมของผิวโดยรอบร่วมกันสร้างขึ้นครับ

4. รังสียูวีไม่ได้ทำให้ฝ้า “ดำขึ้น” เพียงอย่างเดียว

ปัจจัยทางสภาพแวดล้อมที่สำคัญที่สุดสำหรับฝ้าก็ยังคงเป็นรังสียูวีครับ

แต่บทบาทของรังสียูวีไม่ได้หยุดอยู่แค่การสร้างเมลานินเท่านั้น

ตามงานวิจัยระบุว่า รังสียูวีสามารถ

กระตุ้นการสร้างเมลานิน

เพิ่มภาวะความเครียดออกซิเดชัน (Oxidative stress)

กระตุ้นให้เกิดการอักเสบ

ทำลายชั้นเยื่อบุฐาน

เปลี่ยนแปลงชั้นหนังแท้ส่วนบน

และเพิ่มสัญญาณที่เกี่ยวข้องกับการเพิ่มจำนวนของหลอดเลือดได้ในเวลาเดียวกันครับ

โดยเฉพาะอย่างยิ่ง

UVB จะส่งผลกระทบอย่างมากต่อชั้นหนังกำพร้าและชั้นเยื่อบุฐาน

UVA จะส่งผลลึกไปถึงชั้นหนังแท้ส่วนบน

และแสงที่มองเห็นได้ (Visible light) ในช่วงแสงสีฟ้า-ม่วง (Blue-violet light) ก็สามารถกระตุ้นให้เกิดเม็ดสีในผู้ที่มีสีผิวเข้มได้เช่นกันครับ

นั่นหมายความว่า ฝ้าไม่ใช่แค่ “การที่ผิวคล้ำขึ้นเพราะโดนแดดเยอะ”

แต่เป็นโรคที่คงอยู่เนื่องจากรังสียูวีได้เข้าไปเปลี่ยนแปลงโครงสร้างและการทำงานของผิวหนังทั้งหมดครับ

5. การอักเสบและภาวะความเครียดออกซิเดชันทำให้ฝ้ายังคงอยู่

ฝ้ายังมีลักษณะของโรคเม็ดสีที่เกิดจากการอักเสบด้วยครับ

ปัจจัยต่างๆ เช่น รังสียูวี การเสียดสี เครื่องสำอางที่ก่อให้เกิดการระคายเคือง การทำหัตถการที่รุนแรงเกินไป หรือโรคผื่นระคายสัมผัส

สามารถทำให้เกิดการอักเสบเล็กๆ บนผิวหนังได้

และการอักเสบนี้ก็จะกลับไปกระตุ้นการสร้างเมลานินอีกครั้งครับ

นอกจากนี้ ภาวะความเครียดออกซิเดชัน (Oxidative stress) ก็มีบทบาทสำคัญในฝ้าเช่นกัน

ในงานวิจัยมีรายงานพบว่า

กลูตาไธโอน (Glutathione) ลดลง

มาลอนไดอัลดีไฮด์ (Malondialdehyde) เพิ่มขึ้น

ไนตริกออกไซด์ (Nitric oxide) เพิ่มขึ้น

และเกิดความไม่สมดุลของระบบต้านอนุมูลอิสระครับ

นี่หมายความว่า ผิวที่เป็นฝ้าไม่ใช่แค่ผิวที่มีเม็ดสีเยอะเท่านั้น

แต่เป็นสภาพแวดล้อมของผิวที่ต้องเผชิญกับการอักเสบและการกระตุ้นจากปฏิกิริยาออกซิเดชันซ้ำแล้วซ้ำเล่าครับ

ดังนั้น การรักษาฝ้าจึงไม่ใช่แค่การกำจัดเม็ดสีออกไป

แต่ต้องมุ่งเน้นไปที่การลดการระคายเคืองผิว พร้อมทั้งลดการอักเสบและภาวะความเครียดออกซิเดชันด้วยครับ

6. ความเสื่อมสภาพของเซลล์ไฟโบรบลาสต์อาจทำให้ฝ้าคงอยู่

หนึ่งในแนวคิดที่ได้รับความสำคัญในพยาธิสรีรวิทยาของฝ้าเมื่อไม่นานมานี้คือ

Senescent fibroblast (เซลล์ไฟโบรบลาสต์ที่เสื่อมสภาพตามวัย) ครับ

เซลล์ไฟโบรบลาสต์ที่เสื่อมสภาพไม่ได้เป็นเพียงเซลล์ที่ทำงานแย่ลงเท่านั้น

แต่ในทางกลับกัน มันสามารถหลั่งปัจจัยกระตุ้นเมลานินออกมาได้หลากหลายชนิดครับ

ตัวอย่างเช่นสารต่างๆ เหล่านี้ครับ

SCF

HGF

bFGF

KGF

NGFβ

ปัจจัยเหล่านี้จะคอยกระตุ้นเซลล์สร้างเม็ดสีอย่างต่อเนื่อง ทำให้เกิดสภาพแวดล้อมที่หล่อเลี้ยงฝ้าเอาไว้

ดังนั้น ฝ้าจึงไม่ใช่ปัญหาของชั้นหนังกำพร้าเพียงอย่างเดียว

แต่สามารถมองได้ว่าเป็นโครงสร้างที่สภาพแวดล้อมของผิวที่เสื่อมสภาพในชั้นหนังแท้ส่วนบน คอยกระตุ้นเม็ดสีในชั้นหนังกำพร้าอยู่ตลอดเวลาครับ

7. แมสต์เซลล์และหลอดเลือดก็มีส่วนเกี่ยวข้องกับฝ้า

มีรายงานว่าในผิวที่เป็นฝ้า จะพบแมสต์เซลล์ (Mast cell) เพิ่มขึ้น

และมีความหนาแน่นของหลอดเลือดสูงขึ้นด้วยครับ

แมสต์เซลล์สามารถหลั่งสารต่างๆ เช่น

Histamine

Tryptase

VEGF

ออกมาได้

ซึ่งสารแต่ละตัวสามารถเข้าไปมีส่วนร่วมในกระบวนการต่างๆ ได้แก่

กระตุ้นการสร้างเมลานิน

ทำลายชั้นเยื่อบุฐาน

เพิ่มจำนวนหลอดเลือด

และเปลี่ยนแปลงโครงสร้างชั้นหนังแท้ครับ

ผิวที่มีหลอดเลือดเพิ่มมากขึ้น ไม่ได้มีแค่ปัญหาผิวดูแดงขึ้นเท่านั้น

แต่ยังเชื่อมโยงกับสภาพแวดล้อมที่กระตุ้นเซลล์สร้างเม็ดสีอีกด้วยครับ

ดังนั้น ฝ้าบางประเภท

จึงควรทำความเข้าใจว่าเป็นรูปแบบที่มีทั้งปัจจัยเรื่องเม็ดสี ปัจจัยเรื่องหลอดเลือด และปัจจัยเรื่องการอักเสบรวมอยู่ด้วยกันครับ

8. หากเกราะป้องกันผิวอ่อนแอลง ฝ้าจะยิ่งไวต่อสิ่งกระตุ้นมากขึ้น

มีรายงานด้วยว่า ผิวที่เป็นฝ้าอาจมีการฟื้นฟูเกราะป้องกันผิว (Skin barrier) ได้ช้ากว่าผิวปกติครับ

ชั้นหนังกำพร้าส่วนบนสุด (Stratum corneum) จะบางกว่า การฟื้นฟูเกราะป้องกันผิวหลังถูกกระตุ้นจะช้าลง

และผิวอาจตอบสนองต่อสิ่งเร้าภายนอกได้ไวขึ้นครับ

สำหรับผิวในลักษณะนี้

การผลัดเซลล์ผิวที่มากเกินไป

การลอกผิว (Peeling) บ่อยๆ

การทำเลเซอร์ที่รุนแรง

นิสัยชอบถูหน้า

และการใช้เครื่องสำอางที่ก่อให้เกิดการระคายเคือง

ล้วนเป็นปัจจัยที่ทำให้ฝ้าแย่ลงได้ครับ

ดังนั้น สิ่งสำคัญในการรักษาฝ้าไม่ใช่การรักษาแบบรุนแรงเสมอไป

แต่เป็นการดูแลอย่างค่อยเป็นค่อยไปพร้อมกับปกป้องเกราะป้องกันผิวครับ

9. นี่คือเหตุผลที่ฝ้ามักจะกลับมาเป็นซ้ำ

เหตุผลที่ฝ้ามักจะกลับมาเป็นซ้ำนั้นชัดเจนมากครับ

เพราะฝ้าไม่ใช่โรคที่จะจบลงเพียงแค่ลบเม็ดสีที่ตกค้างอยู่บนผิวออกไป

แต่เป็นเพราะสภาพแวดล้อมที่พร้อมจะสร้างเม็ดสีเหล่านั้นขึ้นมาใหม่ยังคงอยู่ครับ

กล่าวคือ ในผิวที่เป็นฝ้า อาจมีสิ่งเหล่านี้อยู่ร่วมกันครับ

ความไวต่อรังสียูวี

ปฏิกิริยาการอักเสบ

ภาวะความเครียดออกซิเดชัน

ความเสียหายของชั้นเยื่อบุฐาน

การเปลี่ยนแปลงของชั้นหนังแท้ส่วนบน

การเพิ่มขึ้นของหลอดเลือด

เซลล์ไฟโบรบลาสต์ที่เสื่อมสภาพ

และการทำงานของแมสต์เซลล์

ดังนั้น แม้จะรักษาไปแล้ว

หากได้รับผลกระทบจากแสงแดด ความร้อน การระคายเคือง การเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน โรคผิวหนังอักเสบ หรือพฤติกรรมการใช้ชีวิต

ฝ้าก็สามารถกลับมาได้ง่ายครับ

สรุป

ฝ้าไม่ใช่แค่โรคที่มีเมลานินเพิ่มมากขึ้นเท่านั้น

ในผิวที่เป็นฝ้า จะพบสิ่งเหล่านี้เกิดขึ้นร่วมกันครับ

เซลล์สร้างเม็ดสีทำงานมากเกินไป

การตอบสนองต่อรังสียูวีเพิ่มขึ้น

การอักเสบ

ภาวะความเครียดออกซิเดชัน

ความเสียหายของชั้นเยื่อบุฐาน

การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด

ความเสื่อมสภาพของเซลล์ไฟโบรบลาสต์

และความผิดปกติของเกราะป้องกันผิว

ดังนั้น การรักษาฝ้าจึงไม่ใช่แค่การดึงเอาเม็ดสีออกไป

แต่การรักษาที่จัดการกับสภาพแวดล้อมของผิวที่เป็นตัวการทำให้เกิดการสร้างเมลานินอย่างต่อเนื่องนั้น เป็นสิ่งที่สำคัญมากครับ

ตัวอย่างตอนต่อไป

ในบทความหน้า

เราจะมาสรุปกันว่า ในความเป็นจริงแล้วเราควรมีแนวทางในการรักษาฝ้าอย่างไรครับ

ควรป้องกันรังสียูวีอย่างไร

ยาทามีบทบาทอย่างไร

กรดทรานซามิค (Tranexamic acid) จะช่วยได้ในกรณีไหนบ้าง

เลเซอร์โทนนิ่ง (Laser toning) จัดอยู่ในการรักษาจุดไหน

ทำไมการดูแลเกราะป้องกันผิวและการลดการระคายเคืองให้เหลือน้อยที่สุดจึงสำคัญ

เราจะมาอธิบายโดยอ้างอิงจากงานวิจัยกันครับ